zpět

LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI

POSUDEK LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE

(lze i jiný formulář, ale musí splňovat obsahové náležitosti dle přílohy č. 3 vyhlášky č. 106/2001 Sb.)

 

 

 

Jméno a příjmení dítěte:   …………………………………………………………………….

 

Datum narození:   …………………………………………………………………………...

 

Bydliště:   ……………...........................................................................................................

 

 

Posuzované dítě je k účasti:

 

▪          zdravotně způsobilé

 

▪          zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)   .………………………………………

 

▪          není zdravotně způsobilé   ………………………………………………………………...

 

 

Potvrzení o tom, že dítě

 

▪          se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním         ANO – NE

 

▪          je alergické na   …………………………………………………………………..………….

 

▪          je proti nákaze imunní ………………………………………………………………………

 

▪          dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)   ……………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

 

Posudek je platný 24 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. V případě změny zdravotního stavu dítěte si rodiče vyžádají nový posudek lékaře o zdravotní způsobilosti.

 

 

 

Datum vydání posudku:                                                        

 

podpis lékaře razítko zdravotního zařízení